参加を希望するイベントの日程を選択してください。

• 11月3日(水･祝)学校説明会
• 11月20日(土)一般入試対策講座
• 12月4日(土)個別相談会
• 12月4日(土)学校説明会
• 12月15日(水)～18日(土)[予定]個別相談週間
• 12月18日(土)学校説明会
• 1月15日(土)一般入試直前対策講座
• 2月19日(土)学校説明会

申込者氏名
申込者氏名フリガナ
生徒様との続柄	本人 本人以外 選択してください 父母 兄弟 担任 その他
参加生徒氏名
参加生徒氏名フリガナ
参加生徒生年月日	-- 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
メールアドレス
電話番号	自宅：
	携帯：
保護者様氏名
生徒様学年	選択してください 小学校4年生 小学校5年生 小学校6年生 中学1年生 中学2年生 中学3年生 高校1年生 高校2年生 高校3年生
生徒様学校	学校立 公立 私立 国立 その他 学校名：
担任教師名
資料請求	資料請求をする 資料請求をしない
住所
	郵便番号： -
	住所：
部活動見学 「LM-CLUB(軽音楽部)部活動見学・体験」	実施日：7/31、8/21、9/4、9/25、10/9、11/3、11/20、12/4、12/18 　希望する 　希望しない
備考
当校を何によってお知りになりましたか？	新聞　（詳細： ） 　雑誌・書籍広告　（詳細： ） 　ホームページ/インターネット 　学校で配布されたチラシ・冊子など 　先生からの紹介 　在校・卒業生からの紹介　（詳細： ） 　家族・親族からの紹介　（詳細： ） 　友人・知人からの紹介　（詳細： ） 　家族・友人・知人からの紹介　（詳細： ） 　塾　（詳細： ） 　その他　（詳細： ）